Als je nieren niet meer werken, kan dialyse of niertransplantatie de functie van de nieren (deels) overnemen.
In deze tekst wordt de niertransplantatie beschreven.
Bij een niertransplantatie krijgt u een goed werkende nier van een ander persoon. Een geslaagde niertransplantatie is eigenlijk de beste vorm van nierfunctievervangende therapie, dit wordt door talloze wereldwijde studies bevestigd.
Waarom ondergaan veel patiënten dan toch nog dialyse? Een deel van de verklaring zit hem in het woord ‘geslaagd‘. Niet iedereen is fit genoeg, bijvoorbeeld door ziekte of een hoge leeftijd, om een niertransplantatie succesvol te ondergaan. Bovendien is er een tekort aan donororganen. Meer hierover verderop op deze pagina.
Bij een niertransplantatie wordt een donornier ingeplant in je lies. De donornier wordt dus niet ‘gewisseld’ met je eigen nier. Je krijgt er een extra.
Dit maakt de operatie gemakkelijker. De transplantnier ligt in de lies dicht bij grote bloedvaten van het been en dicht bij de blaas. Hij wordt ook goed beschermd door de beenderige structuren van het bekken. Bovendien is de transplantnier gemakkelijk toegankelijk voor een eventuele heringreep of biopsie.
Zoals uitgelegd in de pagina over normale nierwerking, is er met twee nieren een enorme overcapaciteit. Je hebt, met andere woorden, dus geen twee nieren nodig. Bovendien kunnen we zo meestal twee patiënten helpen met dezelfde donor. En hierdoor moet iedereen minder lang wachten.
Omdat een donornier lichaamsvreemd is, wekt dit een afstotingsreactie op. Je immuunsysteem zal proberen dit “vreemde” orgaan af te stoten. Dit wordt voorkomen door geneesmiddelen, die je levenslang moet innemen (immuunremmers of immuunsuppressiva). Deze medicamenten verzwakken het immuunsysteem enigszins waardoor er geen afstotingsreactie plaats kan vinden. Je leest hierover meer in “Hoe werkt afstoting?” en “Anti-Afstotingsmedicatie of immuunremmers”.
Een niertransplantatie wordt niet in ieder niercentrum verricht. In België zijn er 7 transplantatiecentra (allen aan een universitair ziekenhuis verbonden) die dit doen. Alle niercentra werken met één of meerdere van deze centra samen.
Als je nefroloog van oordeel is dat je best wordt geholpen met een niertransplantatie, zal hij/zij een dossier samenstellen en jou verwijzen naar een transplantatiecentrum.
Hoewel een goed werkende transplantnier dus duidelijk beter is dan dialyse, komen heel wat dialysepatiënten helaas niet in aanmerking.
De hoofdredenen zijn:
Om na te gaan of u in aanmerking komt voor een niertransplantatie zal uw nierspecialist een uitgebreid transplantatiedossier opstellen en de nodige preventieve onderzoeken vragen.
Welke onderzoeken er nodig zijn hangt af van uw leeftijd, geslacht, uw medische voorgeschiedenis en de onderliggende nierziekte. Onderzoeken die veelal nodig zijn zijn:
De arts zal u ook advies geven over eventuele vaccinaties zodat u optimaal beschermt bent tegen eventuele infecties.Na het uitvoeren en beoordelen van uw pre-transplantonderzoeken zal u worden uitgenodigd in het transplantatiecentrum. U maakt kennis met het volledige team en zal ook uitleg krijgen over de eventuele wachtlijstprocedure, de transplantatie zelf en de zorgen nadien.
Als blijkt dat je in aanmerking komt voor een transplantatie zijn er 2 manieren om getransplanteerd te worden. Indien je beschikt over een potentiële levende donor kan deze zich laten onderzoeken om te zien of hij of zij in aanmerking komt om een nier te doneren. Het grootste voordeel hiervan is dat je niet hoeft te wachten op een donornier en zelfs getransplanteerd kan worden nét voordat een eventuele nierdialyse zich opdringt (een zogenaamde pre-emptieve transplantatie). Bovendien ben je zeker van een zeer gezonde donornier die in de best mogelijke omstandigheden getransplanteerd wordt.
Indien er geen geschikte donor is, kan je op de wachtlijst komen van Eurotransplant voor een overleden donororgaan. Ook deze oplijsting kan al gebeuren voor de eventuele start van dialyse. De kans op een transplantatie voor de start van dialyse is echter relatief klein en gebeurt enkel wanneer er een perfecte match wordt gevonden. Je leest hierover meer in “Transplantatie met een overleden donor via Eurotransplant” en “Levende donatie”.
Na het telefoontje begeef je je naar het transplantatiecentrum. Hier zal je nog eens kort worden onderzocht. Er wordt ook nog een kruisproef afgenomen, een belangrijke stap waarbij nog een laatste keer zorgvuldig gecontroleerd wordt of jouw bloed matcht met dat van de donor. Is er toch een reactie dan kan de transplantatie jammer genoeg niet doorgaan. Dit is zuur, maar weet dat dit onvermijdelijk is: indien men toch zou transplanteren, treedt een onmiddellijke afstoting op. Gelukkig behoudt je je plaats op de wachtlijst en vindt er vaak op relatief korte tijd een nieuwe oproep plaats.
Meestal is het resultaat van de kruisproef wél gunstig en gaat de transplantatie door. Hoe de operatie zelf verloopt lees je hierboven. De eerste dagen na de transplantatie wordt de functie van je transplantnier nauwgezet gevolgd – niet alleen door de urineproductie op te volgen, maar ook door regelmatige bloednames, urineonderzoeken of echo’s van de transplantnier.
Bij twijfels over de toestand van de transplantnier, kan soms een biopsie vereist zijn – bepaalde transplantatiecentra voorzien dit sowieso bij wijze van opvolging op bepaalde tijdstippen (courant op 3 maand en 1 jaar) na transplantatie.
Als alles goed gaat, kun je na een tiental dagen het ziekenhuis verlaten. Toch blijft de eerste periode na de transplantatie bijzonder kwetsbaar. De meeste problemen – zoals afstoting, bloeddrukschommelingen, infecties, problemen met de bloedtoevoer naar of urineafvoer van de getransplanteerde nier, of het ontstaan van type 2 diabetes onder invloed van de medicatie – doen zich meestal voor in de eerste maanden na de ingreep. Omdat deze problemen vaak weinig symptomen geven, is een nauwgezette opvolging en snelle aanpak in deze fase heel belangrijk. Daarom gebeurt de nazorg in het begin bij voorkeur nog in het transplantatiecentrum.
De eerste fase na de transplantatie zijn er ook zeer regelmatig aanpassingen in de medicatie nodig. Het is daarom zeer belangrijk goed op de hoogte te zijn van je medicatieschema. Van sommige immuunremmers wordt de werking sterk beïnvloed door bepaalde voedingsmiddelen en andere medicamenten. Je leest hierover meer in “Anti-afstotingsmedicatie of immuunremmers: niet zonder nadelen, maar onvervangbaar”.
Na enkele maanden treedt er een zeker stabilisatie op en kan je terug in opvolging gaan bij je verwijzend nefroloog. Je zal merken dat er een blijvende nadruk is op opsporen van schommelingen in je nierfunctie, controle van de bloeddruk en waardes van immuunremmers in je bloed. Een aantal geneesmiddelen, die infecties dienen te voorkomen, zal kunnen worden afgebouwd. Een groot aantal geneesmiddelen die je tijdens dialyse nam (bijvoorbeeld fosfaat binders, EPO, …) zal worden gestopt. Ook het kalium- en fosfaatarm dieet zal vaak drastisch kunnen worden teruggeschroefd. Wat betreft zoutarm dieet en bloeddruk medicatie kan de mogelijkheid tot afbouw sterk wisselen van patiënt tot patiënt.
Dan moet je, samen met je zorgteam in de allerruimste zin van het woord (naasten, verpleging, huisarts, nefroloog), in alle rust opnieuw afwegen welke opties qua nierfunctievervangende therapie het best aansluiten bij je medische toestand en verwachtingen (die soms zullen moeten worden bijgesteld in functie van wat medisch haalbaar is). Weet dat je hierin nooit alleen staat.
Hier gaan we dieper op een aantal aspecten van niertransplantatie.
Ons afweersysteem (immuunsysteem) is erg goed in het herkennen van dingen die niet bij het lichaam horen. Alles wat ‘lichaamsvreemd’ is, wordt meestal snel opgemerkt en aangevallen. Dat is belangrijk, want zo beschermt ons lichaam zich tegen virussen, bacteriën en andere ziekteverwekkers. Dit afweersysteem werkt niet perfect. Soms vergist het immuunsysteem zich bijvoorbeeld en worden lichaamseigen cellen aangevallen en beschadigd. Dit kan leiden tot auto-immune ziekten en enkele van deze ziekten kunnen ook de nieren beschadigen.
Helaas herkent het immuunsysteem ook een donororgaan als iets lichaamsvreemd. Het donororgaan wordt dan ook aangevallen en beschadigt door ons immuunsysteem, een afstoting. Hierdoor waren orgaantransplantaties lange tijd onmogelijk: het pas getransplanteerde donororgaan werd na de operatie direct aangevallen en beschadigd. De eerste succesvolle transplantaties konden dan ook enkel doorgaan bij eeneiige tweelingen, omdat hun lichamen ook immunologisch identiek zijn.
Pas in de tweede helft van de vorige eeuw begonnen wetenschappers steeds beter te begrijpen hoe het immuunsysteem ineen zit en hoe ze dit immuunsysteem konden beïnvloeden. De ontdekking (en toepassing) van de eerste geneesmiddelen die een aantal onderdelen van dit immuunsysteem afremmen, liet toe om toch transplantaties tussen niet eeneiige tweelingen met succes te kunnen doorvoeren.
Later werd het belang van vooraf circulerende antistoffen duidelijk. Antistoffen zijn stoffen die je lichaam aanmaakt na contact met een indringer, zoals een virus of vreemde cel. Ze zijn specifiek gericht tegen die bepaalde indringer en helpen het immuunsysteem bij een volgende ontmoeting sneller en gerichter te reageren. Een potentiële ontvanger kan antistoffen ontwikkeld hebben na eerdere bloedtransfusies, zwangerschappen of transplantaties waarbij het lichaam met ‘lichaamsvreemde’ cellen in contact komt. Ook van nature aanwezige antistoffen tegen het ABO-bloedgroep systeem kunnen zo’n reactie geven bij ABO incompatibele transplantaties. Om te testen op aanwezigheid van vooraf gemaakte antistoffen wordt sinds de jaren 60 een kruisproef afgenomen net voor de transplantatie. Hierbij wordt getest of het bloed van de patiënt toch geen vooraf gemaakte antistoffen bevat tegen het donororgaan. Wanneer dit wel het geval is (de test is dan ‘positief’) is de kans op een hevige afstotingsreactie zeer groot en kan een transplantatie helaas niet doorgaan.
Het HLA-systeem (van het Engelse Human Leucocyte Antigen) is een complex onderdeel van het immuunsysteem dat het lichaam gebruikt om lichaamseigen van lichaamsvreemd te onderscheiden. Het HLA-systeem is een groep eiwitten op het oppervlak van bijna al onze lichaamscellen. Je kunt deze eiwitten zien als een soort identiteitskaart van je cellen die aan het immuunsysteem laten zien: ‘ik hoor bij dit lichaam’. Iedereen heeft een eigen, unieke combinatie van HLA-eiwitten, die je overerft van je ouders. Omdat er zoveel variaties bestaan, is het zeldzaam dat twee mensen exact dezelfde HLA-combinatie hebben. Voor een succesvolle transplantatie hoeft het HLA-profiel niet volledig overeen te komen, maar hoe groter het verschil tussen de HLA-eiwitten van de donor en die van de ontvanger (een zogenaamde HLA-mismatch), hoe groter de kans dat het afweersysteem het orgaan als ‘vreemd’ herkent en aanvalt. Daarom wordt bij transplantaties zoveel mogelijk gezocht naar een donor met HLA-eiwitten die zo goed mogelijk overeenkomen met die van de ontvanger (gaande van 0 tot 6 op 6 mismatchen). Dit brengt ons bij het volgende stukje – hoe werkt de transplant wachtlijst?
De wachtlijst voor niertransplantatie binnen Eurotransplant werkt volgens een complex puntensysteem dat rekening houdt met tal van factoren. Onder andere het hierboven beschreven HLA-type, leeftijd en locatie van zowel donor als ontvanger spelen hierbij een rol. Zo wordt gezocht naar de beste match en wordt bijvoorbeeld ook vermeden dat een jonge donornier terechtkomt bij een zeer oude ontvanger, en omgekeerd.
Telkens als er binnen Eurotransplant een donororgaan ter beschikking komt, wordt nagegaan of er toevallig een ‘perfect gematchte’ acceptor (patiënt) op de wachtlijst staat. Als dit het geval is, wordt deze patiënt opgeroepen, zelfs als hij of zij nog niet is begonnen met dialyse (een zogenaamde pre-emptieve transplantatie). Voorwaarde is uiteraard wel dat je bij Eurotransplant geregistreerd staat. Alhoewel de kans op zo’n pre-emptieve oproep klein is, loont het dus de moeite om al voor de start van dialyse met de nierspecialist te bekijken of je in aanmerking komt voor een transplantatie. Belangrijke nog om op te merken dat ook bij zo’n perfecte match er nood blijft aan anti-afstotingstherapie.
Meestal wordt er geen perfecte match gevonden. In dat geval wordt er volgens het standaard puntensysteem gekeken wie de meest geschikte kandidaat is om de transplantnier te ontvangen. Een van de belangrijkste bepalende factoren hierbij is de duur van de dialyse. Hoe langer iemand dialyseert, hoe meer punten deze persoon verzamelt, waardoor de kans op een transplantatie-oproep steeds toeneemt. De gemiddelde wachttijd voor een patiënt in dialyse bedraagt hierdoor ongeveer 2,5 tot 3 jaar. Ook patiënten die al in dialyse zijn maar om bepaalde redenen nog niet op de transplantatielijst staan, beginnen wél al punten te verzamelen. Dit betekent dat ze bij activatie niet helemaal onderaan de wachtlijst beginnen.
Soms komt het voor dat je toch tijdelijk niet transplanteerbaar bent. Bijvoorbeeld omdat je een operatie moet ondergaan, ziek bent of op vakantie gaat. In zo’n geval wordt het transplantatiecentrum verwittigd dat je tijdelijk niet oproepbaar bent. Ben je terug beschikbaar, dan wordt je gewoon terug geactiveerd op de lijst met behoud van de opgebouwde punten.
Sommige patiënten hebben het geluk over een levende donor te beschikken. Een levende donor heeft als groot voordeel dat je een kerngezonde nier ontvangt in optimale omstandigheden en zonder wachttijd. In een ideaal scenario wordt u getransplanteerd nét voordat u dient te starten met nierdialyse (pre-emptieve transplantatie). Zoals uitgelegd in de pagina over normale nierwerking, kan iemand perfect 100 jaar worden met slechts één nier. Dit vereist wel dat de persoon over gezonde nieren beschikt. Dit betekent dat de nieren van de donor perfect moeten werken en dat er geen ziekten aanwezig zijn die de nieren belasten zoals aderverkalking, hoge bloeddruk, suikerziekte of overgewicht. De potentiële levende donor wordt hiervoor door een onafhankelijk team onderzocht. Zo verzekeren we dat de donor volledig vrijwillig doneert en het medisch veilig is. De donor wordt na een eventuele donatie ook verder opgevolgd door het transplantcentrum.
Ook bij levende donatie is de kans op een perfecte match tussen donor en ontvanger erg zeldzaam. Enkel bij transplantaties tussen broers en zussen (met dezelfde ouders) is er een kans van 25% op zo’n perfecte match. Toch blijkt dat transplantaties met levende donornieren, ondanks eventuele mismatchen, het vaak bijzonder goed doen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat je een perfect gezonde nier ontvangt onder de meest optimale omstandigheden. De donornier is maar kort uit het lichaam geweest en is niet op ijs bewaard. Een levende donor hoeft dan ook niet per se familie van u te zijn. Ook uw partner of een goede vriend kan bijvoorbeeld doneren. Wel dient ook hier op voorhand een zogenaamde kruisproef afgenomen te worden (je leest hierover meer in “Hoe werkt afstoting”) om te zien of de ontvanger geen antistoffen maakt tegen de donor. Ook verschillen in bloedgroep kunnen een transplantatie soms bemoeilijken. Hiervoor zijn soms specifieke voorbehandelingen noodzakelijk. Mochten donor en ontvanger wél bereid zijn om te doneren/ontvangen maar medisch niet compatibel zijn (bijvoorbeeld door zo’n positieve kruisproef) dan kan eventueel nog gekeken worden naar kruisdonatie. Bij kruisdonatie worden twee (of meer) donor-ontvangerkoppels met elkaar uitgewisseld: de nier van uw donor gaat naar een andere ontvanger, terwijl u de nier ontvangt van de donor uit een ander koppel.
Heeft u een potentiële levende donor, bespreek dit dan met uw arts!
Immuunremmers vormen een onmisbaar onderdeel van een succesvolle transplantatie. Ze zorgen ervoor dat je lichaam de nieuwe nier niet afstoot. Het is dankzij deze medicatie dat transplantaties sinds de jaren 50 van de vorige eeuw steeds succesvoller zijn geworden.
Cortisone is een van de oudste en bekendste immuunremmers. Het is nog altijd een essentieel geneesmiddel in de eerste weken na een transplantatie. Toch weten we dat, vooral het langdurig gebruik, van cortisone helaas met veel bijwerkingen gepaard gaat zoals een verhoogde bloedsuiker (type 2 diabetes), botontkalking en spier- of peesverzwakking. Artsen en wetenschappers zijn dan ook continu opzoek naar betere behandelingsschema’s waarin continu de balans wordt gezocht naar optimale bescherming tegen afstoting met een minimum aan bijwerkingen.
In de onderhoudsfase bestaat de behandeling met immuunremmers doorgaans uit een combinatie van twee of drie geneesmiddelen. Naast cortisone zijn dit: calcineurine-inhibitoren en/of mTOR-inhibitoren en een remmer van het lymfocytenmetabolisme zoals mycophenolaat of azathioprine. Meestal wordt vanaf de start van de transplantatie een combinatie van cortisone met twee van deze medicamenten gebruikt. De cortisone zelf worden indien mogelijk na verloop van tijd gestopt. Naast de nevenwerkingen die het gevolg zijn van de immuunonderdrukking, zoals verhoogde vatbaarheid voor infecties, hebben deze 3 groepen van geneesmiddelen allen een eigen apart nevenwerkingenprofiel.
Daarnaast vestigen we nog even de aandacht op het feit dat de groep van de calcineurine-inhibitoren (tacrolimus en cyclosporine) en de minder frequent gebruikte mTOR-inhibitoren (sirolimus en everolimus) medicamenten zijn die zich zeer moeilijk laten doseren. Nochtans is een goede afstelling van deze medicatie zeer belangrijk. Te lage dosissen verhogen het risico op afstoting terwijl te hoge dosissen rechtstreeks schadelijk kunnen zijn voor de getransplanteerde nier. Dit heeft verschillende oorzaken
Om de optimale dosis van deze geneesmiddelen te bepalen wordt de dosis gemeten in het bloed. Gewoonlijk baseert de dokter zich op zogenaamde ‘dalspiegels’. Dit is de bloedconcentratie van het medicament nét voordat je een nieuwe pil inneemt. Daarom worden de bloednames gewoonlijk’s ochtends afgenomen (net voordat je de immuunremmers gewoonlijk inneemt). Je neemt de afstotingsmedicatie dus best mee naar de bloedafnamepost zodat je deze direct na de bloedname in kan nemen.
Deze metingen gebeuren kort na de transplantatie wekelijks zodat de dosis zeer precies kan worden aangepast.
Omdat deze medicatie zo sterk beïnvloed kan worden door andere medicamenten is het altijd goed om te vermelden dat je transplantpatiënt bent en om je medicatielijst mee te nemen wanneer je bij een dokter langs gaat. Twijfel je of een nieuw geneesmiddel problemen geeft met je immuunremmers, vraag dit dan altijd even na bij je nierspecialist of bij de apotheek.
Dit is enkel met zekerheid vast te stellen door een nierbiopsie. Zeker als de nierwerking blijkt achteruit te gaan zonder duidelijke oorzaak (bijvoorbeeld een verstopping van de bloedvaten of urineleider), wordt dit uitgevoerd. Sedert twintig jaar is er ook de praktijk, in sommige transplantcentra, om op gezette tijdstippen (3 maand en soms ook 1 jaar na transplantatie) een biopsie uit te voeren. Dit gebeurt op basis van studies die hebben aangetoond dat sommige transplantnieren op biopsie toch lichte tekens van afstoting vertonen, die nog niet meteen impact hebben op de nierfunctie maar op de lange termijn wel de transplantnier kunnen schaden. Deze ‘surveillance-biopsies’ laten ook toe om te zien in welke mate de donornier slijtage vertoont, of er herval van de nierziekte plaatsvindt, of zelfs of er een infectie aanwezig is. Een heel specifieke infectie die de donornier soms kan treffen is het zogenaamde Polyoma-virus. Dit is een virus dat heel veel patiënten asymptomatisch met zich mee dragen en kan opflakkeren met speficieke nierschade bij te sterke onderdrukking van het immuunsysteem. In zekere zin is dit het tegenovergestelde van een afstoting.
Helaas zijn we nog altijd onvoldoende in staat om de precieze graad van immuunremming helemaal exact te meten. Dit zou nochtans een grote hulp zijn om de hogervermelde problemen beter te voorkomen. Hierdoor kunnen patiënten ondanks correcte medicatie concentraties nog altijd een afstoting oplopen (te weinig immuunremming) of herhaalde infecties of kankers (met name huidkankers) oplopen. Het onderzoek hiernaar blijft in volle ontwikkeling maar tot op heden kan het transplantatieteam enkel gebruik maken van goede opvolging van bloedwaardes, medicatiespiegels, kliniek en zo nodig een transplantnierbiopsie. Om de gevolgen van te sterke immuunonderdrukking voor te zijn worden preventief een aantal bloedtesten gedaan om een aantal sluimerende infecties op te sporen. Minstens jaarlijks gebeurt er een grondig nazicht van je huid. Andere preventieve kankerscreeningsonderzoeken (bijvoorbeeld van borsten, prostaat en dikke darm) worden, zoals in de algemene bevolking, strikt toegepast. Het transplantatieteam zal op basis van deze informatie continu afwegen of er meer of minder immuunremmers nodig zijn.
Om alle problemen rond immuunremming te vermijden zou men idealiter stamcellen moeten kunnen oogsten uit je lichaam en deze laten uitgroeien tot ‘vervangnieren’. Als je nieren falen door een genetisch defect, zouden deze stamcellen dan zelfs eerst ‘gecorrigeerd’ kunnen worden. Hoewel er in de basiswetenschappen telkens meer vooruitgang wordt geboekt, blijft dit momenteel helaas nog ‘science fiction’.
Twee courante andere denkpistes, die in wisselende mate worden bewandeld, zijn: het kleiner maken van een soort van kunstnier die implanteerbaar zou kunnen worden en een nier van een ander zoogdier (xenotransplantatie). Beide paden zijn momenteel nog verre van realistisch.
Wat betreft de miniatuur kunstnier, is men nog mijlenver af van een scenario zoals bij de diabetespatiënten, die reeds testen met een ‘slimme’ insulinepomp, die door een subcutane sensor kan worden aangestuurd.
Voor xenotransplantatie worden doorgaans varkensnieren gebruikt omdat zij (toch wat betreft nierwerking) sterk op de menselijk nieren gelijken. Immunologisch zijn deze nieren echter sterk verschillend van de mens. Door genetische modificatie probeert men nu ’transhumane’ varkensnieren te bekomen die ook immunologisch meer op menselijke nieren lijken en zo dus getransplanteerd kunnen worden. De eerste experimenten met mensen worden momenteel uitgevoerd, met wisselend succes. Er zijn nog heel wat obstakels te overwinnen.